Poradnik rehabilitacji domowej

Strona redakcyjna

Zdjęcia:

Tomasz Kulik

Korekta:

Dariusz Godoś

Łamanie:

Media Spektrum

© Copyright by Wydawnictwo M, Kraków 2013

ISBN 978-83-7595-613-9

Wydawnictwo M

31-002 Kraków, ul. Kanonicza 11

tel. 12-431-25-50, fax 12-431-25-75

e-mail:wydawnictwom@wydawnictwom.pl

www.wydawnictwom.pl

Publikację elektroniczną przygotował:

WSTĘP

Poradnik rehabilitacji
domowej, napisany przez absolwentki kierunku
rehabilitacji ruchowej Akademii Wychowania Fizycznego im. Bronisława
Czecha w Krakowie dr Anitę Konik i mgr Annę Paterek, jest pozycją
niezwykle cenną dla wszystkich, którzy opiekują się w warunkach domowych
członkami rodzin w podeszłym wieku, osobami unieruchomionymi w łóżku, po
udarach mózgu, z demencją, ze skomplikowanymi złamaniami czy też osobami z
endoprotezami.

Autorki poradnika są czynnymi fizjoterapeutkami,
posiadającymi wszechstronne doświadczenie zawodowe zdobyte w pracy w
renomowanych placówkach szpitalnych, takich jak Oddział Kliniczny Kliniki
Pulmonologii Szpitala Uniwersyteckiego przy ulicy Skawińskiej w Krakowie
oraz Nowy Szpital w Kostrzynie nad Odrą i krakowski ośrodek opieki nad
osobami w podeszłym wieku NZOZ „DOM-MED” przy ulicy Helclów w Krakowie, na
oddziałach opiekuńczo-leczniczym i neurologicznym.

Przedstawione w poradniku zagrożenia wynikające z
unieruchomienia w łóżku i zaprezentowane sposoby pielęgnacji,
przemieszczania i przenoszenia osoby niesprawnej są dla członków rodziny
niezbędną, klarowną i wystarczającą wykładnią wiedzy potrzebnej do
prawidłowej opieki nad potrzebującymi pomocy członkami rodziny. Autorki
prezentują także ilustrowane fotografiami zestawy ćwiczeń
przeciwzakrzepowych, oddechowych, wzmacniających siłę mięśniową,
zwiększających zakresy ruchu stawów, ćwiczeń rozluźniających oraz zestawy
ćwiczeń w wybranych jednostkach chorobowych. Poradnik zamyka rozdział
omawiający praktyczny codzienny zestaw ćwiczeń konieczny do utrzymania
dobrej kondycji, pozwalającej na pełną samoobsługę do późnej starości.

Reasumując, chciałabym stwierdzić, iż Poradnik rehabilitacji domowej jest wartym polecenia kompendium niezbędnej fachowej i
wystarczającej wiedzy dla wszystkich osób zainteresowanych profesjonalną
pomocą osobom chorym, realizowaną w warunkach domowych.

dr hab. Anna Marchewka

Wydział Rehabilitacji Ruchowej AWF w Krakowie

Kraków,
24.06.2013

CHORY LEŻĄCY W DOMU

SKUTKI UNIERUCHOMIENIA CHOREGO W ŁÓŻKU I ZNACZENIE
AKTYWNOŚCI RUCHOWEJ

Unieruchomienie chorego w łóżku wiąże się z szeregiem
niekorzystnych dla niego powikłań. Pojawiają się zaburzenia w
funkcjonowaniu wielu układów, np. krążeniowego, oddechowego czy nerwowego.
Występujące zaburzenia metaboliczne prowadzą do osłabienia kości i zaniku
mięśni. Zdolność chorego do podejmowania wysiłku zmniejsza się. Dodatkowo
mogą wystąpić zaburzenia psychiczne w postaci niepokoju, obniżenia
nastroju czy depresji. Dlatego też dużo uwagi

Ryc. 1. Części ciała — nazwy użyte w tekście

*„Bark” jest pojęciem funkcjonalnym, nie anatomicznym.
Tworzy go kompleks stawów: staw barkowo-obojczykowy, staw
mostkowo-obojczykowy, staw ramienno-łopatkowy i staw łopatkowo-żebrowy

poświęca się zapobieganiu przewlekłemu unieruchomieniu
chorego w łóżku oraz jego następstwom. Ogromną rolę przypisuje się tutaj
odpowiednio prowadzonym ćwiczeniom, które wpływają korzystnie na
funkcjonowanie wszystkich układów. Dzięki ćwiczeniom fizycznym dochodzi do
zwiększenia siły mięśni, wzmocnienia kości, poprawia się wydolność
krążeniowo-oddechowa. Ponadto ćwiczenia zapobiegają powstawaniu
przykurczów mięśniowych, obrzęków, odleżyn, powikłań
zakrzepowo-zatorowych. Dodatkowo aktywność fizyczna przyczynia się do
poprawy nastroju. Efekty te znajdują odbicie w większej samodzielności
chorego i jego lepszej jakości życia.

ODLEŻYNY — JAK ZAPOBIEGAĆ

Odleżyny są niepożądanym powikłaniem unieruchomienia
chorego w łóżku. Są to trudno gojące się, przewlekłe rany, występujące w
tych obszarach ciała, które są szczególnie narażone na ucisk (Ryc. 2a i
2b). Należy pamiętać, że już ponad 2-3 godziny nieprzerwanego ucisku,
powodującego zamknięcie przepływu krwi w uciśniętym obszarze, może
prowadzić do martwicy tkanek. Towarzyszy temu silny ból, który powinien
zmuszać chorego do zmiany pozycji. Jednakże u leżącego pacjenta mogą
występować zaburzenia czucia (np. w cukrzycy, po udarze), w związku z czym
nie będzie on odczuwał bólu, a zatem nie będzie miał potrzeby zmiany
ułożenia. Natomiast chorzy z niedowładem ruchowym mogą być zbyt słabi, by
samodzielnie poprawić pozycję. Powstające odleżyny, ze względu na ból oraz
toczący się proces gojenia, mogą znacznie ograniczyć możliwości
prowadzenia ćwiczeń. Z tego powodu szczególną uwagę powinno się poświęcać
profilaktyce wystąpienia odleżyn.

Czynniki wpływające na powstawanie
odleżyn

• długotrwale utrzymujący się ucisk na tkankę w
okolicach wystających części kostnych,

• tarcie oraz gwałtowne, powtarzające się
uderzenia/ruchy (np. przy spastyce, przesuwaniu, podnoszeniu),

• zniekształcenie tkanek — załamywanie się naczyń
krwionośnych, w sytuacji gdy jedna część ciała próbuje się przemieścić,
jednak powierzchnia skóry pozostaje nieruchoma,

• wzmożona wilgotność naskórka,

• osłabione czucie lub jego brak,

• zaburzenia ukrwienia (np. w przebiegu cukrzycy,
miażdżycy),

• niedożywienie,

• nietrzymanie moczu i stolca,

• ograniczenie lub brak możliwości poruszania
się,

• urazy i otarcia naskórka,

• ubranie: ze sztucznych włókien, z twardymi
szwami, zbyt luźne,

• pościel: pofałdowana, wilgotna, zbyt sztywna, z
okruchami — resztkami jedzenia lub różnymi przedmiotami,

• nieodpowiednio dobrane środki pomocnicze.

Do oceny ryzyka powstania odleżyn stosuje się różne
skale. Jedną z najpopularniejszych jest skala Norton (Tabela 1).

Przyjmuje się, że łączna liczba punktów poniżej 14
świadczy o ryzyku powstania odleżyn.

Tabela 1. Ocena ryzyka
powstania odleżyn wg skali Norton

U każdego leżącego pacjenta z ograniczonymi
możliwościami poruszania się ryzyko wystąpienia odleżyn jest zwiększone.
Dlatego należy bezwzględnie przestrzegać poniższych zasad zapobiegania
pojawieniu się ran odleżynowych.

Jak zapobiegać powstawaniu odleżyn

• wykluczenie/zmniejszenie czynników zwiększających
miejscowy ucisk na tkanki (np. rodzaj materaca, pozycja chorego w łóżku,
odpowiednie ubranie — z naturalnych materiałów, bezszwowe, bez zgrubień i
guzików). Najlepszym obecnie rozwiązaniem jest stosowanie materaców
przeciwodleżynowych. Szczególnie poleca się dynamiczne,
zmiennociśnieniowe materace powietrzne. Zapewniają one częstą,
automatycznie regulowaną zmianę punktów podparcia z jednoczesnym masażem
tych okolic ciała, które stykają się z materacem. Poprzez zastosowanie
specjalnego kompresora powietrze jest wtłaczane naprzemiennie do
kilkunastu komór materaca, dzięki czemu unika się efektu zwiększonego
ucisku w miejscach wystających części kostnych — szczególnie narażonych na
powstanie odleżyn,

• eliminacja podkładów z materiałów gumowych i
foliowych, które ograniczają dostęp powietrza,

• zwiększanie aktywności fizycznej chorego
(uważać jednak należy, by podczas ćwiczeń nie wywoływać sił tarcia — np.
podczas ruchu zginania i prostowania kończyny dolnej w pozycji leżenia na
plecach pięta nie może trzeć po prześcieradle). Więcej w punkcie: Popełniane błędy/Zwróć uwagę,

• regularna zmiana pozycji leżącego. Czas, po
którym zmieniamy pozycję, dobierany jest indywidualnie do stanu chorego.
Jednak zaleca się, by był nie dłuższy niż 2 godziny. Przy zmianie pozycji
należy ocenić, czy w miejscach narażonych na pojawienie się odleżyn nie
pojawiło się zaczerwienienie. Jeśli się pojawia i nie znika w ciągu około
30 minut po odciążeniu, jest to sygnał do częstszego zmieniania pozycji.
Szczegółowy opis, jak prawidłowo układać chorego w łóżku, znajduje się w
punkcie: Prawidłowe
układanie pacjenta w łóżku,

• stała kontrola odczuć bólowych chorego
(pytanie, czy boli, czy wygodnie leży, czy coś gniecie itp.) oraz
zdolności odczuwania bodźców (można sprawdzić, czy chory odczuwa nasz
dotyk — np. w okolicach stopy, kłucie np. ołówkiem. Aby być pewnym, że
czucie nie jest zaburzone, należy powtórzyć test przy zamkniętych oczach
chorego lub przy takim ustawieniu, przy którym chory nie widzi, gdzie
dokładnie jest dotykany). Należy pamiętać, że współwystępowanie chorób
(np. cukrzyca, miażdżyca, schorzenia neurologiczne) oraz zażywanie leków
hamujących i opóźniających proces gojenia tkanek (kortykosteroidy,
chemioterapeutyki) oraz wpływających na odczuwanie bólu i stan świadomości
(leki uspokajające, przeciwbólowe, psychotropowe) ma znaczący wpływ na
zdolność do odczuwania bólu związanego z uciskiem i niedokrwieniem tkanek,

• zapobieganie urazom i infekcjom skóry w trakcie
wykonywania czynności pielęgnacyjnych oraz zmiany ułożenia w łóżku.

Prawidłowe układanie pacjenta w łóżku

• leżenie tyłem (na plecach)

Głowa powinna być w przedłużeniu linii tułowia.
Kończyny górne lekko odwiedzione, przedramiona oparte na klinach lub
małych poduszkach (w celu zapobiegania powstawaniu obrzęków). Kończyny
dolne należy zabezpieczyć przed rotacją zewnętrzną (stopy układają się w
pozycji od siebie — na zewnątrz). Pod uda można podłożyć klin w celu
zabezpieczenia stawów kolanowych przed przeprostem. Aby zabezpieczyć pięty
przed nadmiernym uciskiem, można wykorzystać specjalne wałki, kliny lub
małe poduszki.

• leżenie na boku

W celu utrzymania pozycji leżenia na boku za plecami
należy ułożyć odpowiedni klin zabezpieczający przed rotacją w kierunku
leżenia na placach. Ważne jest ułożenie kończyn górnych i dolnych.
Kończyna górna bliższa (na materacu) jest wysunięta lekko do przodu
(ważne, żeby chory nie leżał bezpośrednio na barku). Kończyna dolna
bliższa jest wyprostowana w stawie biodrowym i kolanowym. Natomiast
kończyna górna i dolna dalsza są podparte na klinach lub poduszkach tak,
by zabezpieczyć je przed ułożeniem w przywiedzeniu. Zarówno kończyna
górna, jak i kończyna dolna dalsza są zgięte: około 90 stopni w barku i
stawie łokciowym oraz biodrowym i kolanowym. Nie układamy chorego
centralnie na jednym boku, gdyż wiąże się to z dużym naciskiem na okolice
krętarza kości udowej i wyrostka barkowego łopatki. Zaleca się, by
odchylić chorego lekko w tył.

• leżenie na brzuchu

Jest to kolejna możliwość ułożenia pacjenta, jednak
obarczona jest licznymi przeciwwskazaniami (np. niewydolność oddechowa),
dlatego też pozycja ta nie jest zalecana.

Popełniane błędy/Zwróć uwagę

• przemieszczenie chorego w łóżku

Częstym błędem popełnianym przy przemieszczaniu
leżącego jest ciągnięcie go po materacu. Powoduje to silne tarcie, co może
uszkodzić naskórek. Przy przemieszczaniu pacjenta leżącego należy dążyć do
jak największej jego samodzielności. Jeśli chory nie jest w stanie bez
pomocy poprawić swojego ułożenia, trzeba wykorzystać wszystkie możliwości
współpracy/wspomagania z jego strony.

Przykład 1.

W celu odciążenia i zabezpieczenia okolicy kości
krzyżowej chory unosi obręcz biodrową do góry. Ta pozycja ułatwia zarówno
przemieszczenie się w górę łóżka, jak i w poprzek.

Zdj. 1. Odciążenie i zabezpieczenie okolicy krzyżowej w trakcie
przemieszczania w łóżku

W celu ułatwienia wykonania ruchu pod stopy można
podłożyć klin lub zwinięty w rulon nieśliski koc (zabezpieczy to
„ucieczkę” kończyn dolnych w kierunku wyprostu podczas odbicia) (Zdj.1).

Przykład 2.

Jeśli chory jest zbyt słaby, by unieść obręcz biodrową
do góry, można wykorzystać dodatkowy podkład. Ma on być tak ułożony, by
obejmował głowę, obręcz barkową i biodrową. Dwie osoby po przeciwnych
stronach łóżka chwytają za dwa rogi podkładu i jednocześnie podnoszą
chorego, przesuwając go w kierunku góry łóżka (Zdj. 2). Więcej informacji
o prawidłowym przemieszczaniu chorego w łóżku znajduje się w rozdziale: Sposoby przenoszenia chorego
oraz przemieszczania się chorego w łóżku.

Zdj. 2. Przemieszczanie chorego na podkładzie — dwie osoby

Zdj. 3. Sposób przemieszczania chorego w łóżku — jedna osoba

Przykład 3.

W sytuacji gdy tylko jedna osoba może przemieścić
chorego, można wykorzystać specjalne prześcieradła zapewniające dobry
poślizg. Ich użycie zmniejsza siły tarcia pojawiające się w trakcie
przemieszczania. Osoba przenosząca znajduje się za głową chorego i
przekładając swoje kończyny górne pod ramionami chorego, chwyta go za
przedramiona. Chory unosi obręcz biodrową i odpycha się od materaca. Jeśli
nie może podnieść bioder, stanowi to przeciwwskazanie do stosowania tej
techniki u pacjentów zagrożonych odleżynami ze względu na tarcie podczas
przemieszczania (Zdj. 3). Więcej uwag w rozdziale: Sposoby przenoszenia chorego
oraz przemieszczania się chorego w łóżku.

Zdj. 4. Ćwiczenia czynne kończyn górnych — zabezpieczenie przed
tarciem skóry o materac

• prowadzenie ćwiczeń ruchowych

Prowadząc ćwiczenia czynne (samodzielnie wykonywane
przez chorego) w łóżku, należy zwrócić uwagę, by ćwiczona część ciała nie
tarła o podłoże. Najczęściej problem ten dotyczy okolic pięty i łopatki.
Jeśli chory jest zbyt słaby, by wykonywać ruch zginania i prostowania
kończyny dolnej z utrzymaniem pięty nad podłożem, można mu pomóc poprzez
ręczne podtrzymanie kończyny dolnej za stopę i nad stawem kolanowym po
tylnej stronie uda (Zdj. 4). Analogicznie postępujemy przy ćwiczeniu
kończyny górnej (Zdj. 5). Innym rozwiązaniem jest zastosowanie specjalnej
aparatury do ćwiczeń czynnych w odciążeniu — więcej informacji znajduje
się w podrozdziale: Ćwiczenia
rozluźniające i metody relaksacyjne.

Zdj. 5. Ćwiczenia czynne kończyn górnych — zabezpieczenie przed
tarciem skóry o materac

Leczenie odleżyn

Do leczenia odleżyn wykorzystuje się obecnie różnego
rodzaju środki i opatrunki. Ich omówienie wykracza poza tematykę tego
opracowania. Leczenie odleżyn należy powierzyć wykwalifikowanemu
personelowi medycznemu. Stanowczo odradza się samodzielne podejmowanie
leczenia ran z zastosowaniem domowych sposobów. Niektóre firmy reklamują
stosowanie w warunkach domowych aparatury do fizykoterapii w celu
przyśpieszenia gojenia się ran. Najczęściej wykorzystywane są lampy
emitujące światło z zakresu podczerwieni, ultrafioletu i światła
widzialnego, aparaty wytwarzające fale ultradźwiękowe. Jednak ich
skuteczność nie została dotychczas odpowiednio zweryfikowana. Włączenie
takiej aparatury do leczenia należy bezwzględnie poprzedzić konsultacją z
lekarzem w celu wykluczenia ewentualnych przeciwwskazań do terapii [20,
21].

SPOSOBY PRZENOSZENIA CHOREGO ORAZ PRZEMIESZCZANIA SIĘ CHOREGO W ŁÓŻKU

Prawidłowa postawa ciała opiekuna

Opiekunowie i terapeuci osób leżących narażeni są na
powstawanie dolegliwości bólowych, przeciążeń i urazów układu ruchu.
Najczęstszymi błędami, które przyczyniają się do powstawania zmian
zwyrodnieniowo-przeciążeniowych kręgosłupa i stawów kończyn górnych i
dolnych są:

• niewłaściwa pozycja podczas podnoszenia (z
plecami zaokrąglonymi i skręconymi),