Części zamienne

Dla G, S, K i P.

I dla dawców, żywych i umarłych.

Jesteście prawdziwymi bohaterami.

Od autora

Ta książka nie jest ani pamiętnikiem, ani historią transplantacji. Nie osiągnąłem jeszcze wieku odpowiedniego do pisania pamiętników, a co do historii transplantacji, powstało już kilka znakomitych wyczerpujących pozycji (wymieniam je w bibliografii). Nie było też moim zamiarem chronologiczne przedstawienie procesu mojego dojrzewania jako chirurga, chciałem raczej posłużyć się doświadczeniami własnymi oraz moich pacjentów, aby stworzyć kontekst dla opowieści o współczesnych pionierach, dzięki którym przeszczepianie narządów stało się rzeczywistością.

Niezwykłe wydarzenia, które doprowadziły ludzkość do opanowania sztuki przeszczepiania narządów między dwoma nieidentycznymi genetycznie osobnikami, miały miejsce stosunkowo rzadko. Na początku lat pięćdziesiątych dwudziestego wieku koncepcja transplantacji pozostawała w sferze science fiction. Pod koniec lat sześćdziesiątych przeszczepiano już liczne narządy; było kilka poruszających sukcesów i wiele porażek. Prawdziwy sukces przyszedł w roku 1983, po wprowadzeniu cyklosporyny. Za tymi osiągnięciami stał trud stosunkowo niewielkiego grona naprawdę niezwykłych ludzi.

Moja droga zawodowa zaczęła się od czterech lat studiów na wydziale medycznym Cornell University w Nowym Jorku. Potem był staż podyplomowy i pierwszy rok rezydentury w szpitalu klinicznym University of Chicago. Kolejne trzy lata spędziłem na pracy badawczej w dziedzinie transplantologii w Massachusetts General Hospital. Następnie wróciłem do Chicago na dalsze trzy lata rezydentury chirurgicznej. Po niej przyjechałem do Madison w stanie Wisconsin, gdzie odbyłem dwa lata podspecjalizacji z transplantologii. Pracuję tu do dzisiaj – przeszczepiam narządy i kieruję niewielką pracownią badań immunologicznych.

Opisując, czym była dla mnie nauka transplantologii i – na przykładach historii moich pacjentów – jak wielu ludzi angażuje ta dziedzina, miałem nadzieję pokazać, że przeszczep jest niezwykłym darem dla wszystkich: od dawców po biorców, poprzez tych spośród nas, którzy mają szczęście być szafarzami narządów. Odmalowuję też prawdziwy heroizm pionierów transplantologii – tych, którzy mieli odwagę udźwignąć porażkę, ale także udźwignąć sukces.

Wszystkie informacje zawarte w tej książce są zgodne z prawdą historyczną i według mojej najlepszej wiedzy rzetelne. Jedynie niektóre szczegóły dotyczące pacjentów zostały w kilku przypadkach na prośbę zainteresowanych zmienione w celu ochrony ich prywatności.

Kamienie milowe transplantologii

[*]

– Część I –

Poza ciałem

Mam wielki szacunek dla przeszłości. Jeśli nie wiesz, skąd przychodzisz, nie wiesz, dokąd idziesz. Mam szacunek dla przeszłości, ale żyję chwilą teraźniejszą. Jestem tutaj i robię wszystko, co mogę, by skupić się na tym miejscu, a potem ruszam dalej, do następnego miejsca.

MAYA ANGELOU

My nie tworzymy historii. To historia tworzy nas.

MARTIN LUTHER KING JR

– Rozdział 1 –

Narząd idealny

W małym samolocie nad wzgórzami hrabstwa La Crosse,WisconsinWrzesień, 2:00 w nocy

Wiele razy leciałem samolotem, ale nigdy nie doświadczyłem potęgi burzy z piorunami na wysokości trzech kilometrów. Niewielkim sześcioosobowym dwuśmigłowcem king air rzucało w sposób niekontrolowany. Co kilka sekund zaczynał spadać jak kamień, a potem nagle gwałtownie się podrywał. Dwaj piloci w kokpicie walili w przyciski i przełączniki, próbując uciszyć najrozmaitsze alarmy rozbrzmiewające przy kolejnych szarpnięciach maszyny. Atmosfery nie poprawiało też to, że nasz asystent Mike, który setki razy latał małymi samolotami, wrzeszczał jak opętany: „Zginiemy! Zginiemy!”.

Biorąc pod uwagę, że Mike był tak doświadczonym członkiem zespołu, mogłem się domyślić, iż lot nie przebiega najlepiej. Gdy piloci obejrzeli się, by zidentyfikować źródło krzyku i przekleństw, dostrzegłem w ich oczach strach. Patrzyłem na szalejący wysokościomierz i zauważyłem, że nasz samolot zmienia raptownie wysokość lotu nawet o trzysta metrów. Za oknem śmignęła błyskawica. Deszcz lał nieustannie, hucząc głośno, i mógłbym przysiąc, że słyszę też, jak w szyby wali grad.

Był to mój trzeci miesiąc specjalizacji z transplantologii na University of Wisconsin. Nie wybrałem tego kierunku z myślą o lataniu po nocy i wśród piorunów nad polami środkowego Wisconsin. Do cholery, wychowałem się w New Jersey, większą część życia spędziłem na północnym wschodzie, o środkowo-zachodnich stanach nie wiedziałem nic. Madison skusiło mnie tylko dlatego, że jest to jedno z najlepszych miejsc w kraju, gdzie można zrobić specjalizację z transplantologii. Tutaj uczyłem się przeszczepiania nerek, wątroby, trzustki, a także opieki nad naszymi trudnymi pacjentami w czasie oczekiwania na narządy i rekonwalescencji po operacji.

Jedyną w swoim rodzaju częścią procesu transplantacji jest pozyskiwanie narządów. Chociaż zdarza się, że przeszczepiamy je, zwłaszcza nerki, od osób żywych, większość pochodzi od ludzi, którzy właśnie zmarli. Zamiast transportować dawcę, który zazwyczaj jest podłączony do respiratora, jego mózg jest martwy, ale serce bije, wysyłamy zespół, który najpierw spotyka się z rodziną, by podziękować za ten niezwykły dar, a potem przeprowadza operację usunięcia narządu. Narząd ten zabieramy, by przeszczepić go oczekującemu pacjentowi.

Tamtego dnia około siedemnastej odebrałem telefon z poleceniem zgłoszenia się o dwudziestej pierwszej do komórki organizacyjnej do spraw pobierania i przeszczepiania narządów; start był przewidziany na dwudziestą pierwszą trzydzieści. Półgodzinny lot z Madison do La Crosse przebiegł bez zakłóceń. Około dwudziestej drugiej trzydzieści przyjechaliśmy do szpitala. Dawca był młodym mężczyzną (niemal chłopcem), który zginął w wypadku motocyklowym. Ten szczegół nietrudno mi było zapamiętać, jako że Wisconsin, ojczyzna harleya (nie mówiąc już o tym, że jest to również stan, gdzie noszenie kasku spotyka się ze wzgardą), stanowi niewyczerpane źródło dawców narządów – ofiar wypadków motocyklowych. W zimie miejsce motocykli zajmują skutery śnieżne, główny środek transportu podczas wieczornych rajdów od baru do baru – co może się wydawać fajną zabawą, ale, zważywszy, jak potężne to są maszyny, w rzeczywistości jest niesłychanie niebezpieczne.

W szpitalu w La Crosse najpierw zbadaliśmy dawcę, potwierdziliśmy jego tożsamość i grupę krwi, skompletowaliśmy dokumentację włącznie z orzeczeniem śmierci mózgowej, a następnie spotkaliśmy się z jego rodziną.

To nieodmiennie jeden z najtrudniejszych, a zarazem jeden z najcenniejszych aspektów mojej pracy. Choćbym był nie wiem jak zmęczony, kontakt z rodziną dawcy zawsze przypomina mi, jak cudownym, oczyszczającym aktem jest donacja narządów. Ci ludzie przeżywają właśnie najgorsze chwile swojego życia, zwłaszcza że większość dawców ginie o wiele za młodo i niespodziewanie. Często zdarza się, że nie mieli nawet szansy się pożegnać. Jedyną pozytywną myślą, której rodzina może się uchwycić, bywa właśnie to, że dzięki temu ostatniemu darowi ich bliski uratuje cudze życie i sam będzie żył dalej w ciałach czasem nawet siedmiu innych ludzi. Tę ofiarę – to dziedzictwo będą mogli kultywować wśród okrutnych tortur rozpaczy nad stratą, którą muszą przeżyć.

Mamy w naszym oddziale fotografię matki, której nastoletnia córka zginęła w tragicznym wypadku samochodowym. Ta młodziutka dziewczyna uratowała co najmniej siedem istnień. Kilka lat później na sponsorowanym przez nasz ośrodek pikniku transplantologicznym jej mama spotkała się z biorcą serca i zrobiono jej zdjęcie, jak przez stetoskop słucha bicia serca swojej córki w piersi mężczyzny, którego ocaliła.

Rodzina, którą poznaliśmy w La Crosse, nie okazała się inna. Pytali, jak i kiedy mogliby ewentualnie nawiązać kontakt z biorcami przeszczepów – to jesteśmy w stanie później ułatwić, oczywiście za zgodą wszystkich zainteresowanych. Gdy padły już wszystkie pytania i wszystkie odpowiedzi, przyszedł czas pożegnania.

Następnie dawca został przeniesiony na stół operacyjny i przygotowany do zabiegu, a my umyliśmy się i obłożyliśmy go jałowymi serwetami. W tym momencie wszelkie emocje wzbudzone spotkaniem z rodziną zmarłego musiały nas opuścić. Mieliśmy robotę do wykonania: wyjąć wszystkie nadające się do przeszczepienia narządy i porządnie je wypłukać, tak aby ulokowane w ciele nowego „właściciela” zbudziły się do życia. Nasz zespół, który przybył po narządy jamy brzusznej, nie był jedynym w tej sali operacyjnej; na swoją kolej czekały jeszcze zespoły „sercowy” i „płucny”. Staliśmy wokół stołu rozdzieleni przeponą pacjenta. Ich interesowała klatka piersiowa, nas brzuch.

Wziąłem skalpel i poprowadziłem długie cięcie w linii środkowej ciała: od wcięcia mostka u podstawy szyi aż do spojenia łonowego. Gdy przeszedłem przez kolejne warstwy tkanek i otworzyłem brzuch, zespół „sercowy” wziął piłę i zaczął rozcinać klatkę piersiową. Szybko pochwyciłem łopatkę brzuszną (długi, giętki stalowy rozwieracz) i przytrzymałem nią powierzchnię wątroby na wypadek, gdyby koledzy nie dość ostrożnie obchodzili się z piłą, skutkiem czego mogliby uszkodzić ten piękny narząd.

Między zespołem torakochirurgicznym a brzusznym istnieje pewien naturalny konflikt interesów. Wszyscy mamy świadomość, jak cenne są te niezwykłe dary, i wszyscy jesteśmy ich szafarzami. Ale też my, pozyskujący narządy, zawsze jesteśmy obwiniani o wszystko, co tylko pójdzie nie tak podczas przeszczepiania ich biorcy.

– Czemu ten górny mankiet wątroby jest taki mały?

– Nie można było zostawić dłuższego odcinka żyły głównej?

Wszyscy staramy się dostarczyć jak najlepsze narządy. Tak więc każdy broni swojego terytorium.

O operacji myślę w kategorii kolejnych kroków. Krok pierwszy: otworzyć brzuch. Krok drugi: odpreparować część wstępującą okrężnicy i dwunastnicę oraz odsłonić aortę i żyłę główną dolną. Krok trzeci: podwiązać aortę i przygotować do kaniulacji (to znaczy wprowadzenia do tętnicy plastikowego drenu, co pozwoli na wypłukanie krwi).

Przeszliśmy kolejne kroki, między innymi odpreparowanie więzadeł wątroby oraz oddzielenie jej od przepony i przestrzeni zaotrzewnowej. Uwolniliśmy wnękę wątroby, zidentyfikowaliśmy tętnicę wątrobową i przewód żółciowy. Ten ostatni przecięliśmy i złocista żółć wypłynęła do jamy brzusznej. Potem oczyściliśmy żyłę wrotną. Następnie wypreparowaliśmy śledzionę i odsłoniliśmy trzustkę. Zbliżając się do końca, odszukaliśmy żyły i tętnice nerkowe.

Tymczasem zespół „sercowy”, umyty i gotowy do operacji, przebierał już nogami za naszymi plecami. Nasza część jest zawsze o wiele bardziej skomplikowana niż ich, więc też co chwila pytają nas, kiedy skończymy. Gwoli sprawiedliwości trzeba powiedzieć, że ich biorcy (często znajdujący się setki kilometrów od miejsca pobrania) na tym etapie z reguły są już na bloku operacyjnym, a operatorzy zaczynają otwierać ich klatki piersiowe i szykują się do podłączenia krążenia pozaustrojowego, by móc usunąć chore serce i płuca.

Wreszcie skończyliśmy. Założyliśmy kaniulę do aorty. Wtedy zespół „sercowy” założył na aortę zacisk naczyniowy i zaczął podawać płyn kardioplegiczny (powodujący zatrzymanie czynności skurczowej serca). Potem zabrali się za odcinanie żyły głównej tuż przed jej ujściem do serca. (Postaraliśmy się ocalić jej przed tymi skurczybykami jak najwięcej. Im nie jest potrzebna do przeszczepu, nam tak). Gdy już ją przecięli, krew wypełniła klatkę piersiową i zaczęła wylewać się na zewnątrz. Przystąpiliśmy do płukania naszych narządów przez aortę i założyliśmy jeszcze drugą kaniulę – do żyły wrotnej. Do środka popłynął zimny „roztwór Uniwersytetu Wisconsin” (w skrócie: roztwór UW) – cudowny płyn infuzyjny opracowany na naszej uczelni, konserwujący narządy i umożliwiający wszystkie dalsze czynności.

Teraz już zamiast krwi ssaki odsysały przejrzystą ciecz. Wtedy wypełniliśmy jamę brzuszną wiadrami lodu. Ręce przytrzymujące kaniule na miejscu drętwiały i bolały z zimna. Na szczęście po kilku minutach ten ból ustępuje (wraz z wszelkim pozostałym czuciem). Wycięliśmy narządy, jeszcze trochę je popłukaliśmy i umieściliśmy w pojemnikach transportowych.

Potem rozeszliśmy się w swoje strony.

Po drodze zadzwoniłem do doktora D’Alessandro i powiedziałem mu, że mamy idealną wątrobę. Oczywiście obudziłem go z głębokiego snu we własnym łóżku. Jego zadaniem było zawiadomienie personelu w Madison, żeby przewieźli biorcę na blok operacyjny i zaczęli usuwać jego chorą wątrobę.

Pojechaliśmy taksówką na lotnisko. Była już za kwadrans druga. Byliśmy wyczerpani, ale też pełni satysfakcji, jaka zawsze towarzyszy udanemu zabiegowi. Dodatkowym źródłem zadowolenia był fakt, że w naszej lodówce znajdowały się cztery narządy dla trzech różnych pacjentów – wątroba, nerka i nerka z trzustką do jednoczesnego przeszczepienia, tak zwanego SPK[1*]. Na płycie lotniska czekali na nas piloci.

Z jakiegoś powodu pamiętam to wszystko bardzo dokładnie, choć minęło już ponad dziesięć lat. Było wietrznie i zimno; pogoda bardzo różniła się od letniej duchoty, która przywitała nas po wylądowaniu kilka godzin wcześniej. W powietrzu wisiała burza.

Pilot zwrócił się do mnie i spytał, czy uważam, że powinniśmy lecieć. Obaj spojrzeliśmy na lodówkę z naklejką „narządy do przeszczepienia”. Zaznaczyłem, że o narządy nie musi się martwić: dzięki roztworowi UW, temu tak starannie opracowanemu płynowi konserwującemu, są metabolicznie nieaktywne i mogą trochę poczekać. A ja mogłem zadzwonić do doktora D’Alessandro i powiedzieć mu, żeby wstrzymał przygotowanie biorcy.

Ale zamiast tego spytałem młodszego pilota, czy jego zdaniem to bezpieczne. Nazywam go młodszym, a nie drugim pilotem, bo prawdę mówiąc, wyglądał na dziesięciolatka.

– Powinno się udać – odpowiedział. Wychwyciłem w jego głosie leciutkie drżenie.

Nie brzmiało to szczególnie przekonująco, ale zgodziłem się lecieć.

Wystartowaliśmy i z początku wszystko wydawało się przebiegać gładko. Ale po mniej więcej dziesięciu minutach zrobiło się strasznie.

W targanym turbulencjami samolocie, wśród dźwięku alarmów, naprawdę byłem przekonany, że już po mnie. Myślałem o rodzinie, przede wszystkim o mojej maleńkiej córeczce, która przyszła na świat dwa tygodnie przed naszą przeprowadzką do Madison. Denerwowała mnie perspektywa, że na moim pogrzebie ktoś powie, iż zginąłem, robiąc to, co kochałem. Guzik prawda. Nie ma niczego takiego jak piękna śmierć, a już na pewno nie w tym kretyńskim samolociku w środku nocy.

Jednak przedarliśmy się przez burzę, która ucichła tak samo błyskawicznie, jak się pojawiła. Ulewny deszcz i turbulencje się skończyły, samolot odzyskał stabilność; ostatnie pięć minut lecieliśmy w milczeniu.

Po wylądowaniu spytałem jednego z pilotów, jak w taką pogodę lądują samoloty rejsowe.

– O, nie – odpowiedział – nie lądują. Lotnisko jest zamknięte, dopuszcza się tylko lądowanie awaryjne.

Pamiętam, że to mnie trochę wkurzyło, chociaż z drugiej strony to, co właśnie zrobiliśmy, kwalifikowało się jako sytuacja awaryjna.

Otworzyłem pojemnik z wątrobą i wpuściłem ją do sterylnej misy wypełnionej lodem. Byłem w sali operacyjnej w Madison, gdzie doktor D’Alessandro i Eric, mój kolega ze specjalizacji, już prawie skończyli hepatektomię, czyli operację usunięcia chorej wątroby.

Wątroba dawcy była po prostu idealna. Odpreparowałem z niej niepotrzebne tkanki i starannie podwiązałem wszystkie małe naczynia krwionośne wychodzące z żyły głównej dolnej (choć, rzecz jasna, gdyby po reperfuzji, czyli przywróceniu krążenia, pojawiło się jakiekolwiek krwawienie, i tak byłoby na mnie). Następnie oddzieliłem od wątroby trzustkę (też do wykorzystania), ostrożnie, by nie uszkodzić żadnego z narządów i zostawić każdemu wystarczająco długi odcinek tętnicy i żyły wrotnej. Umieściłem trzustkę w osobnym pojemniku, który miałem znieść na dół, do tak zwanej pracowni. Tam zostanie przygotowana do porannego przeszczepienia choremu na cukrzycę typu 1 razem z jedną z nerek, które też przywieźliśmy. Druga nerka powędruje do innego biorcy. A w dwóch innych stanach dwaj różni pacjenci właśnie otrzymywali serce i płuca naszego dawcy z La Crosse.

Nigdy nie przestaje mnie to zdumiewać.

Wątroba była gotowa; zaniosłem ją do sali, gdzie znajdował się biorca i czekał zespół operatorów. Na mój widok doktor D’Alessandro wziął zacisk Klintmalma i założył go na ostatnie struktury łączące wątrobę biorcy z jego ciałem: żyły wątrobowe uchodzące do żyły głównej dolnej. Po czym ją odciął. Stałem za nim i zaglądałem w pole operacyjne przez jego ramię.

Nie ma chyba w chirurgii bardziej niesamowitego widoku niż widok jamy brzusznej po hepatektomii. Żyła główna dolna – szerokie naczynie, którym krew płynie z kończyn dolnych do serca, w normalnych warunkach otulone przez wątrobę – jest odsłonięta na całym swoim przebiegu, a wokół niej znajduje się wielka pusta przestrzeń. Wygląda to nienaturalnie, lecz w jakiś dziwny sposób pięknie.

Doktor D’Alessandro wziął nową wątrobę i zaczął ją przyszywać – krok po kroku. Najpierw margines żyły głównej. Potem żyła wrotna. Płukanie. Reperfuzja. Wątroba zaróżowiła się – wyglądała wspaniale. Wszyscy byliśmy szczęśliwi.

I wtedy doktor D’Alessandro zakomunikował, że na mnie już czas. Czeka następne pobranie, w Green Bay.

– Rozdział 2 –

Układanki

Jeśli przyrównać geniusza manualnego do piramidy, gdzie na samym dole znajdują się proste elementy koordynacji, a nad nimi praktyka, która doskonali każdy ruch, to na samej górze znajduje się dar wyobraźni. To właśnie ona odróżnia geniusza od tych, którzy są tylko bardzo dobrzy.

MALCOLM GLADWELL,THE PHYSICAL GENIUS, „THE NEW YORKER”

Madison, Wisconsin

Moje dzieci uwielbiają projekty artystyczne. Siedzą przy kuchennym stole i rysują, wycinają, kleją księżniczki, zwierzęta i domy. Trwa to przez kilka tygodni i skutkuje bałaganem w wielu pomieszczeniach naszego domu, ale na koniec dzieci, bawiąc się swoimi dziełami, mają prawdziwą satysfakcję – dopóki nie wymyślą następnego projektu.

Moimi projektami są pacjenci. Każdemu trzeba coś wyciąć, coś przykleić albo naprawić – a potem przychodzi czas na następnego. Szczególnie pamiętnym „projektem” była Cindy. Gdy po raz pierwszy przeszczepiałem jej wątrobę, była bardzo ciężko chora, od śmierci dzielił ją może dzień lub dwa. Tamtej nocy położyłem się spać wcześnie. Około drugiej nad ranem zadzwonił telefon. Odebrałem po pierwszym sygnale, bo gdy mam dyżur, tak jak było wtedy, śpię jak zając pod miedzą.

To była Pamela, jedna z naszych koordynatorek.

– Mamy propozycję wątroby. Wygląda na to, że dobrej. Dawca ma czterdzieści cztery lata, zmarł z powodu przedawkowania narkotyków. Reanimowany dwadzieścia minut. Badania wątrobowe idealne.

Przez następne pięć minut Pamela relacjonowała szczegóły potwierdzające stan dawcy, dotychczasowy wywiad i wyniki innych badań laboratoryjnych. Słuchałem jednym uchem, częściowo dlatego, że skoro wątroba wyglądała dobrze, i tak byśmy ją wzięli.

Spytałem, kto jest pierwszy na liście oczekujących.

– Cynthia R., czterdzieści punktów MELD. Mam poprosić koordynatora, żeby do ciebie zadzwonił?

Skala MELD (Model for End-Stage Liver Disease[2*]) pozwala ocenić ciężkość choroby wątroby u pacjenta i prawdopodobieństwo, że bez przeszczepu ta osoba umrze. Od liczby punktów w MELD opartej wyłącznie na wynikach badań laboratoryjnych zależy, w którym miejscu na liście oczekujących znajdzie się nazwisko chorego. Rozpiętość skali wynosi od sześciu do czterdziestu punktów. Wynik poniżej piętnastu oznacza na ogół, że ryzyko niepowodzenia przeszczepienia wątroby przewyższa ryzyko zgonu bez przeszczepu i takiej osoby raczej nie operujemy. Im wyższa liczba punktów, tym poważniejsza jest dysfunkcja narządu i większe ryzyko zgonu bez przeszczepu. O tym, komu przypadnie wątroba, decyduje wyłącznie miejsce na liście oczekujących, bez uwzględnienia jakości życia, zdolności do pracy czy prawdopodobieństwa powrotu do domu lub podjęcia po zabiegu aktywności życiowej.

Zaczyna się więc telefonowanie w wiele miejsc, którego wymaga skoordynowanie każdego przeszczepienia – od wyznaczenia potencjalnych biorców, którzy mogą czekać w różnych miejscach w całym kraju, przez sprowadzenie ich do szpitala i sprawdzenie, czy ich stan pozwala na przyjęcie narządu, przebadanie dawcy w celu wykluczenia ryzyka infekcji, oznaczenie grupy krwi oraz zgodności tkankowej dawcy i biorcy, rezerwację terminów i zespołów zabiegowych w szpitalu dawcy i szpitalu biorcy, organizację lotu do szpitala dawcy po, rzecz jasna, upewnienie się, czy rodzina dawcy będzie miała dość czasu na pożegnanie się ze swoim bliskim i rozmowę z zespołem transplantacyjnym. Za każdym razem gdy cokolwiek nawali i trzeba zmienić termin, trzeba też przeorganizować wszystko inne.

O trzeciej piętnaście telefon znowu zadzwonił. (Przy tym drugim telefonie już koncentruję się na biorcy). Jaime, koordynator opiekujący się pacjentami przed przeszczepieniem i po nim, przekazał mi garść informacji o Cynthii nazywanej Cindy. W ciągu minionych kilku miesięcy była wielokrotnie przyjmowana do szpitala. Ostatnio leczona z powodu zapalenia płuc z wysoką gorączką. W trakcie tej hospitalizacji nastąpiła u niej niewydolność nerek i obecnie Cindy była dializowana. Miała zaburzenia poznawcze (z powodu niewydolności wątroby pozostawała właściwie w stanie przedśpiączkowym) i była żółta jak cytryna. Krew praktycznie jej nie krzepła, skutkiem czego kobieta krwawiła z przewodu pokarmowego (co było widać w stolcu), z nosa i miejsc wkłuć dożylnych. Codziennie była poddawana transfuzjom.

Mam zaufanie do Jaimego, ale wobec tak ciężkiego stanu Cindy postanowiłem sam przeanalizować historię jej choroby. Włączyłem komputer i przedarłszy się przez wszystkie zapory, zalogowałem się do systemu szpitalnego. Cały czas trzymałem Jaimego przy telefonie, bo gdybym uznał, że Cindy jest jednak zbyt chora, mógłbym zadecydować o wezwaniu także pacjenta rezerwowego.

Ta szalona koncepcja trzymania w rezerwie innego pacjenta na wypadek dyskwalifikacji Cindy odzwierciedla emocjonalny koszt czekania na przeszczep. Człowiek, który jest na liście oczekujących na wątrobę, chce być jak najzdrowszy, żeby wytrzymać tę rozległą i ciężką operację, zarazem musi być wystarczająco chory, żeby mieć szansę na narząd, ale nie aż tak chory, żeby, gdy wreszcie przyjdzie czas, nie zostać zakwalifikowany. Oceniając perspektywy operacji, muszę rozważyć, czy nie zabiję chorego na stole operacyjnym, przy czym mam pełną świadomość, że jeśli zdyskwalifikuję tę osobę z powodu zbyt ciężkiego stanu, to najprawdopodobniej tym samym podpiszę na nią wyrok śmierci.

W dzisiejszych czasach jesteśmy skłonni posuwać się całkiem daleko. Mogę wziąć na stół pacjenta wentylowanego, z niewydolnością nerek, gorączkującego, na ciągłym wlewie leków podtrzymujących ciśnienie krwi. Mogę wziąć pacjenta z aktywnym krwawieniem z przewodu pokarmowego, ze zmianami nowotworowymi w wątrobie, z niedrożnymi naczyniami krwionośnymi, być może wymagającego przeszczepu omijającego te naczynia czy innych heroicznych działań. Ale jeśli uważam, że kandydat jest jednak zbyt ciężko chory, to polecę wezwać do szpitala biorcę rezerwowego. Na miejscu koordynator powie mu, że dostanie wątrobę tylko wtedy, gdy coś się stanie z chorym, dla którego była pierwotnie przeznaczona. Czym to musi być dla pacjenta – jechać do szpitala może w środku nocy, zostać przygotowanym do operacji, może nawet przywiezionym do sali przedoperacyjnej ze świadomością, że otrzyma ten dar tylko wtedy, jeśli pierwszy biorca umrze? Strasznie jest nawet o tym pomyśleć, ale z mojego punktu widzenia nie wolno zmarnować zdrowej wątroby.

Przejrzałem dokumentację Cindy. Teraz już czułem się tak, jakbym ją dobrze znał. Przeczytałem jej historię, wyniki badań laboratoryjnych, obejrzałem zdjęcia. Widziałem całe jej cyfrowe wnętrze: zbadałem płuca, wątrobę, śledzionę, jelita, naczynia krwionośne. Gdybym spotkał ją na ulicy, nie rozpoznałbym jej, ale gdybym zajrzał do jej otwartego brzucha, natychmiast wiedziałbym, że to ona – poznałbym ją po obkurczonej wątrobie, ogromnej śledzionie i potężnych żylakach (grube, poszerzone żyły), którymi krew płynie w odwrotnym, niż powinna, kierunku (ponieważ zniszczona wątroba stawia jej tak duży opór, że przepływ przez nią jest niemożliwy). To wszystko doprowadziło Cindy do krwawienia z przewodu pokarmowego, zaburzeń świadomości, niewydolności nerek i na krawędź śmierci.

Powiedziałem Jaimemu, że wchodzimy w to. Nie bierzemy rezerwowego pacjenta.

Spotkałem się w końcu z Cindy i jej rodziną o szesnastej trzydzieści. Miałem ich później poznać całkiem dobrze, szczególnie córkę Ally i męża Michaela. Widziałem, że bardzo Cindy kochają i są naprawdę przybici. Wyjaśniłem im, na czym będzie polegał zabieg oraz jak ciężki jest jej stan. Ale powiedziałem też, że wątroba dawcy wygląda na dobrą. Podałem kilka liczb – takie a takie prawdopodobieństwo tego, takie a takie tamtego, ryzyko krwawienia, wycieku żółci, zakrzepicy, uszkodzenia innego narządu, tego, że nowa wątroba nie podejmie pracy. Lecz na pytania dla nich najważniejsze nie mogłem odpowiedzieć.

Przede wszystkim nie mogłem im za wiele powiedzieć o dawcy. Unikamy podawania informacji o dawcach, bo bardzo łatwo byłoby ustalić ich tożsamość przez internet. Rzecz jasna rodzina Cindy chciała wiedzieć, kiedy operacja się odbędzie, ale ja nie miałem pojęcia. Rozmaici koordynatorzy starali się rozdzielić wszystkie narządy. Mieliśmy dobrego dawcę, z martwym mózgiem, ale bijącym sercem, co oznaczało, że będzie można wykorzystać serce, płuca, wątrobę, nerki, trzustkę, a być może nawet jelito cienkie, skórę, kości i rogówki oczu. Niektórzy chirurdzy mający operować biorców mogli chcieć dodatkowych badań – koronarografii, echokardiografii, biopsji wątroby (tego zażyczyliśmy sobie my), bronchoskopii. To z kolei znaczyło, że dawcę trzeba będzie przewozić do różnych pracowni diagnostyki inwazyjnej; kardiolog wetknie mu igłę w pachwinę i wprowadzi do serca cewnik w celu zrobienia zdjęć jego tętnic wieńcowych, inny lekarz z kolei wbije igłę w wątrobę, żeby pobrać wycinki, a następny włoży mu do oskrzeli bronchoskop, aby obejrzeć drogi oddechowe.

Tuż przed północą zadzwonił mój telefon. Pamela, znowu na dyżurze. Sala operacyjna zarezerwowana dla dawcy na jutro na trzynastą. O trzeciej rano zadzwoniła jeszcze raz. Operacja przesunięta na piętnastą.

O dziewiętnastej weszliśmy wreszcie na blok. Zespół anestezjologiczny zaczął podawać Cindy narkozę. Siedząc w sali operacyjnej, obserwowałem, jak wprowadzają w jej żyłę szyjną gruby cewnik naczyniowy, przez który będzie płynąć krew. Zauważyłem, że jej ciśnienie skurczowe wynosi tylko sześćdziesiąt milimetrów słupka rtęci; niebezpiecznie niskie. Patrzyłem, jak anestezjolodzy zwiększają dawki leków podtrzymujących ciśnienie. Zastanawiałem się, czy nie powinienem wezwać biorcy rezerwowego teraz, kiedy prawdopodobieństwo, że Cindy jednak nie da rady, nieco wzrosło.

„Nie, dajmy spokój”. W innym szpitalu, trzydzieści minut lotu od nas, nasz zespół już się pakował. Kolega przysłał mi przez telefon zdjęcie wątroby dawcy; wyglądała idealnie. „Zaraz wszczepię ją Cindy. Ona już jest jej. Jeśli Cindy pójdzie do grobu, ta wątroba pójdzie razem z nią”.

O ósmej piętnaście wreszcie zrobiliśmy pierwsze cięcie. Emily, koleżanka z drugiego roku specjalizacji, rozcięła skórę. W mgnieniu oka wszystko zaczęło krwawić. Nic dziwnego, skoro Cindy nie miała w sobie absolutnie żadnych czynników krzepnięcia i już wcześniej krwawiła ze wszystkich możliwych miejsc wkłucia i otworów ciała. Ale dla mnie to już nie była Cindy. Nie myślałem o jej życiu, rodzinie, czy jest stara, czy młoda. Gdybym myślał o takich rzeczach, to wątpię, czy byłbym zdolny zrobić to, co miałem zaraz zrobić. Widziałem jej zdjęcia, miałem w głowie mentalny obraz, jak to wszystko powinno wyglądać w środku, ale teraz trzeba było poskładać fragmenty w całość.

Przeszczepienie wątroby to układanka, która może się składać z dowolnej liczby elementów – od tysiąca do miliona. Mimo znakomitej obecnie jakości skanów tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego nigdy nie wiadomo, jak będzie przebiegać operacja – ta czy inna – dopóki się nie zacznie. Ale wkrótce po otwarciu jamy brzusznej ma się w miarę dobre wyobrażenie. Jeśli chora wątroba jest obkurczona i przesuwalna, jeżeli możesz włożyć do brzucha rękę i pociągnąć ją, wiadomo, że nie będzie trudno ją wyciąć. Jeśli jednak wskutek trwającego przez wiele lat stanu zapalnego i niszczenia jest zrośnięta z okolicznymi tkankami, wiesz, że czeka cię batalia. A jeśli pacjent traci dwa litry krwi już przy rozcinaniu powłok, to jesteś udupiony.

Otworzyliśmy brzuch Cindy i odessaliśmy z niego osiem litrów płynu koloru piwa – tak zwanego płynu puchlinowego, w którym kąpią się narządy większości pacjentów z zaawansowaną chorobą wątroby. (Przy okazji pogratulowałem Steph, naszej instrumentariuszce, obstawienia siedmiu i pół litra – ze wszystkich zgadujących była najbliżej rzeczywistej ilości. Taki tam nieszkodliwy humor zabiegowców). Założyliśmy haki i obejrzeliśmy wątrobę. Od razu mogłem stwierdzić, że będzie krwawo, ale nie tragicznie. Mieliśmy w gotowości dwa ssaki do odsysania płynu puchlinowego i krwi. Poza tym Emily i ja, żeby pod koniec operacji nie stać w mokrych skarpetkach, założyliśmy na nasze chirurgiczne chodaki wysokie do kolan ochronne nieprzemakalne „kalosze”. (Wszyscy musieliśmy się tego nauczyć na własnej skórze).

Sam zabieg przebiegł całkiem gładko. Piękna nowa wątroba Cindy od razu podjęła pracę i udało nam się bez większych kłopotów zatrzymać krwawienie. Skończyliśmy około trzeciej trzydzieści – niektórzy chirurdzy uznaliby, że trwało to trochę za długo, ale ja uważam, że nie warto się spieszyć, i zanim odejdę od stołu, lubię mieć pewność, że wszystko jest jak trzeba. Wyszedłem z bloku, żeby porozmawiać z rodziną; Emily i „usypiaczom”, jak czasem nazywamy zespół anestezjologiczny, zostawiłem przeniesienie pacjentki na intensywną terapię i niekończącą się papierkową robotę. Rodzinie powiedziałem, że poszło dobrze. Wspomniałem, że co prawda ciśnienie miała przez cały czas marne, ale mam nadzieję, że za dzień, dwa to się poprawi. Pójdzie na intensywną terapię zaintubowana. Jest bardzo ciężko chora, ale myślę, że wyjdzie z tego. Spytali, czy poprawi się czynność nerek, odparłem, że jest duża szansa.

W piątym dniu po operacji Emily zadzwoniła do mnie o ósmej rano.

– Cześć, Josh, wygląda na to, że w drenie Cindy jest żółć.

Cholera. Żołądek momentalnie podskoczył mi do gardła. Za każdym razem gdy u mojego pacjenta coś pójdzie nie tak, mam to koszmarne uczucie – mieszankę poczucia winy, zdenerwowania i zgnębienia. Żółć w drenie nie może oznaczać niczego dobrego. Zespolenie przewodu żółciowego pacjentki najwidoczniej było nieszczelne. W sali operacyjnej oba końce, które zszyliśmy, wyglądały prawidłowo, ale w kolejnych dniach Cindy była tak niestabilna, że może z powodu niskiego ciśnienia szew się rozszedł. Zły przepływ krwi sprawia, że wszystko źle się goi.

Pod prysznicem wyobrażałem sobie zabieg, który będziemy musieli przeprowadzić – najprawdopodobniej zespolenie żółciowo-jelitowe typu Roux-en-Y. Inaczej mówiąc, rozetniemy jej jelito cienkie, jeden koniec podciągniemy do przewodu żółciowego, zszyjemy je, a drugi koniec wszyjemy do jelita cienkiego w innym miejscu, tak że powstanie coś na kształt igreka.

Teraz znowu zaczęło się sączyć poczucie winy. Operując tak chorą osobę, zwłaszcza na immunosupresji (czyli otrzymującą leki hamujące pracę układu odpornościowego, aby nie odrzucił wszczepionego narządu), ma się naprawdę jedną szansę. Kiedy pojawia się powikłanie, jesteś na równi pochyłej.

Oczami duszy już widziałem, że Cindy zostanie w szpitalu wiele miesięcy, zapewne będzie łapać liczne infekcje, będzie długo zaintubowana, będzie miała otwartą ranę, będzie dostawać różne antybiotyki, przypuszczalnie wda się też grzybica, zapalenie żył w miejscach wkłucia, zakrzepica żył głębokich i najprawdopodobniej nigdy nie wyjdzie z niewydolności nerek. Uroczo.

Pojechałem do szpitala i skierowałem się prosto na oddział intensywnej terapii. To, co znajdowało się w drenie Cindy, wyglądało na straszne gówno. Nie chcę przez to powiedzieć, że „bardzo źle”. Chcę powiedzieć właśnie to: że wyglądało i śmierdziało jak najprawdziwsze gówno. Nie miałem pojęcia, co schrzaniłem, ale nie mogłem się opędzić od spekulacji, czy inny chirurg mógłby tego uniknąć. Emily przygotowała salę i pospiesznie posłaliśmy Cindy na operację. Byłem niesamowicie zdenerwowany, dopóki nie znalazła się na stole. Chirurg w obliczu powikłania natychmiast chce się brać do naprawy. Czekanie na operację to męczarnia, a czasem człowiek ma wrażenie, że wszystko się sprzysięgło, żeby mu przeszkodzić – nie można znaleźć dokumentacji, wyniki badań się opóźniają, nie ma kogoś z personelu i tak dalej.

Otworzyliśmy Cindy i wygarnęliśmy z brzucha około litra zawartości o wyglądzie stolca. Wątroba (poza tym, że ubrudzona kupą) wyglądała świetnie, naczynia krwionośne w porządku, tak samo przewód żółciowy. Dalsze oględziny wykazały dużą dziurę w prawej połowie jelita grubego, inaczej okrężnicy. Nie mam pojęcia, skąd się wzięła. Może od haka, może z powodu niskiego ciśnienia i dużych dawek steroidów. Nie była to bezpośrednio moja wina – ale co z tego?

Emily i ja usunęliśmy Cindy prawą połowę okrężnicy i wyłoniliśmy stomię dwulufową, którą miała mieć przez cały następny rok. Innymi słowy, wyprowadziliśmy koniec jej jelita cienkiego na skórę brzucha, żeby stolec wypływał z niego prosto do specjalnego worka; wyprowadziliśmy też na brzuch ślepy koniec jelita grubego, żeby żadna jego treść nie wyciekała do jamy brzusznej. Po tym zabiegu naprawczym rekonwalescencja Cindy była trudna – trzy miesiące hospitalizacji, otwarta, ziejąca rana, kilkakrotne pobyty w domu opieki i ponowne przyjęcia do szpitala. Ale w końcu jej stan się poprawił i wróciła do domu. Udało nam się też zespolić jej jelita, tak że mogła się wypróżniać jak my wszyscy.

Rodzina towarzyszyła jej na każdym etapie tej drogi, co na pewno było dla nich trudne, ale ich poświęcenie na tym się nie skończyło. Nerki Cindy nie wróciły do normy. Trzy razy w tygodniu jeździła na czterogodzinną dializę. Było to marne życie, ale w każdym razie żyła. Poza tym to było coś, co byliśmy w stanie poprawić. Potrzebowaliśmy tylko nerki. I natychmiast jako dawczyni zgłosiła się jej córka, Ally. A z nerką od Ally Cindy mogła być jak nowa, gotowa ruszyć naprzód.

Dlatego tak kocham transplantologię. Odkąd zacząłem leczyć ludzi, zauważyłem, że jedną z rzeczy najtrudniejszych w chorowaniu, w ciężkiej chorobie, jest rozłąka z bliskimi. Nawet gdy rodzina z oddaniem troszczy się o pacjenta, choroba separuje zdrowych od chorych. Chorzy cierpią samotnie, samotnie przechodzą różne procedury, operacje i na koniec samotnie umierają. Transplantacja to co innego. Immanentną cechą transplantacji jest to, że ktoś inny łączy się z człowiekiem w chorobie. Ta łączność może mieć formę narządu od świeżo zmarłej osoby, altruistycznego daru od kogoś, kogo się nigdy nie widziało na oczy, czy też nerki albo fragmentu wątroby od krewnego, przyjaciela, znajomego. W każdej z tych sytuacji ktoś mówi do chorego: „Pozwól mi towarzyszyć sobie w twoim zdrowieniu, twoim cierpieniu, twoim lęku przed nieznanym, pragnieniu odzyskania zdrowia, odzyskania swojego życia. Pozwól, że wezmę na siebie część ryzyka”.

Mniej więcej półtora roku po przeszczepieniu wątroby, dzień przed planowanym przeszczepieniem nerki spotkałem się z Cindy w moim gabinecie. Przyszła razem z Ally. Bliska płaczu pytała, jakie są szanse, że operacja się powiedzie.

– Oczywiście, że się powiedzie – zapewniłem.

Nie przemawiał przeze mnie typowy narcyzm chirurga. Fakty były takie: dostaje zdrową nerkę od zdrowego żywego dawcy, żaden z testów immunologicznych, jakie przeprowadziliśmy, nie wskazywał na jakiekolwiek ryzyko wczesnego odrzucenia, a sama procedura już dawno stała się rutynowa. Miałem tylko włożyć na swoje miejsce ostatni kawałek układanki i Cindy będzie wolna.

To naprawdę jest aż tak proste.

Jak do tego doszło? Jak to możliwe, że bierzemy narządy od kogoś, kto właśnie umarł, wkładamy je komuś innemu, kto już właściwie umiera, i te narządy nagle zaczynają pracować? Wątroby wytwarzają żółć, nerki produkują mocz, trzustki wydzielają insulinę i regulują poziom cukru we krwi, serca biją, płuca oddychają. To wszystko stało się tak zwyczajne i przewidywalne, a przecież nie zawsze tak było. Był czas, gdy każdy człowiek przy zdrowych zmysłach uważał, że przeszczepianie narządów to mrzonka, że nigdy nie będzie możliwe.

Lyon, Francja, 24 czerwca 1894[1]

Marie-François-Sadi Carnot, cieszący się dużą popularnością prezydent Francji, właśnie wygłosił przemówienie na bankiecie w Lyonie i odjeżdżał swoim powozem, gdy nagle z tłumu wyskoczył jakiś mężczyzna. Sante Geronimo Caserio[2] miał dwadzieścia lat i był włoskim anarchistą, który postanowił zabić prezydenta. Kupił nóż. Przestudiował program prezydenckiej wizyty w mieście. Gdy nadarzył się odpowiedni moment, wskoczył do powozu i dźgnął go w brzuch. Carnota zabrano do ratusza, gdzie zbadali go wybitni miejscowi chirurdzy. Gdy sondowali jego ranę, na chwilę odzyskał przytomność i poskarżył się: „Ależ to boli!”[3]. Wkrótce potem zmarł. Za przyczynę śmierci uznano uszkodzenie żyły wrotnej[4].

Można sobie wyobrazić, jaki chaos i emocje owładnęły Francją po tym zabójstwie, tym większe, że chirurdzy tamtych czasów nie mogli zaoferować Carnotowi żadnego postępowania choćby przypominającego lecznicze. Zamordowanie prezydenta wywarło głęboki wpływ na pewnego młodego człowieka – Alexisa Carrela. Carrel był w Lyonie eksternem (czyli studentem medycyny uczącym się w szpitalu). Zaciekawiło go, czy dałoby się jakoś poprawić leczenie tego rodzaju urazów, i postanowił zostać chirurgiem. Osobowość miał odpowiednią: był ambitny, zmotywowany, żądny sławy. Podobno twierdził, że lekarze powinni byli móc uratować Carnota, że musi być jakiś sposób zszycia przeciętego naczynia. Ówcześni chirurdzy uważali, że to szalony pomysł.

W roku 1901, po zakończeniu wstępnego etapu kształcenia w chirurgii, Carrel mógł korzystać z pracowni z dostępem do narzędzi chirurgicznych i psów doświadczalnych. Skoncentrował się na poszukiwaniu metody połączenia ze sobą dwóch naczyń krwionośnych. Dziś trudno sobie wyobrazić, że chirurgia istniała bez tej techniki, ale wtedy nikt nie miał pojęcia o chorobach naczyń obwodowych, nie wiedział, czym są płytki miażdżycowe, nie rozważał operacji na sercu, a zresztą większość ludzi nie żyła aż tak długo, by doczekać się takich problemów. Urazy naczyń widywano w związku z ranami odniesionymi w bitwie lub wypadku; standardowym postępowaniem była próba podwiązania wszystkiego, co krwawiło, i taka praktyka przetrwała aż do czasu II wojny światowej. Jeśli chodzi o schorzenia naczyniowe, na początku dwudziestego wieku chirurdzy spotykali się przede wszystkim z tętniakami (uwypuklenia tętnic), które dziś wiążą się z paleniem papierosów i miażdżycą. W tamtych czasach były często konsekwencją kiły. Jeśli udało się znaleźć tętniaka, zanim pękł, powodując nagły zgon, chirurdzy podwiązywali tętnicę. Śmiertelność była wysoka, ale niewiele wyższa niż przy dowolnej operacji brzusznej. Otwierania klatki piersiowej nawet nie próbowano.

Carrel uzmysłowił sobie trzy rzeczy: po pierwsze, jeśli ma zszywać naczynia krwionośne, musi mieć lepsze igły i nici, aby zminimalizować uszkodzenie błony wewnętrznej (intimy). Igły, których wówczas używano, powodowały wykrzepianie się krwi w pozostawionych przez nie otworach. Po drugie, nie wystarczy lepszy materiał użyty do szycia; musi dysponować techniką, która będzie lepiej chroniła błonę wewnętrzną. Po trzecie, musi znaleźć sposób, by dokonać naprawy szybko; wiedział już, że zaciśnięcie naczynia na dłuższy czas nieuchronnie prowadzi do powstania skrzeplin. Mając świadomość, że igły i nici używane dotąd przez chirurgów są zupełnie nieodpowiednie, wybrał się do lyońskiej pasmanterii, by zaopatrzyć się w delikatniejsze materiały: proste igły i cienkie bawełniane nici. Legenda głosi, że uczęszczał także na lekcje haftu do światowej sławy hafciarki i koronczarki madame Leroudier[5] i dopóki nie był zadowolony ze swojej techniki, ćwiczył szycie na papierze. Aby igła i nić dawały się gładko przeciągnąć przez tkanki, powlekał je żelem parafinowym. W 1902 roku opublikował artykuł[6], w którym opisał swoje doświadczenia.

Alexis Carrel zawsze miał opinię utalentowanego chirurga. Większość chirurgów plasuje się gdzieś na krzywej Gaussa[3*] wrodzonych zdolności chirurgicznych, co wystarczy do osiągnięcia dobrych rezultatów, nawet w przypadkach technicznie trudnych. Ale trzeba też powiedzieć, że istnieją chirurdzy, których ręce są tak dobre, iż po kilku minutach pracy z nimi wiadomo, że wyrastają poza krzywą dzwonową. U nich nie ma zbędnych ruchów, wszystkie czynności są idealnie skuteczne, każdy szew jest perfekcyjny, a instynkt nienaturalnie wręcz niezawodny. Carrel znajdował się w tej grupie: był manualnym geniuszem.

W dodatku, oprócz manualnych umiejętności i wykorzystania lepszego sprzętu, Carrel był pasjonatem transplantacji narządów – dyscypliny, która opiera się na możliwości zszywania naczyń krwionośnych, by zapewnić dopływ krwi do nowego narządu. Jest to fakt naprawdę niezwykły, zważywszy że przeszczepianie narządów w tamtych czasach należało do sfery science fiction – nie licząc kilku odosobnionych prób, które wszystkie bez wyjątku zakończyły się błyskawiczną porażką.

Carrel przedstawiał swoje wyniki na zebraniach naukowych w Lyonie i generalnie spotykał się z dobrym przyjęciem. Miał nadzieję, że jego relacje i prezentacje zespoleń naczyniowych (czyli połączeń naczyń krwionośnych) wraz z dalszymi eksperymentami na psach, u których zszywał koniec do końca tętnicę szyjną (główną tętnicę zaopatrującą mózg) z żyłą szyjną (główną żyłą odprowadzającą krew z mózgu), pomogą mu zdobyć stanowisko na uczelni. Doświadczenie, w którym zespolił tętnicę z żyłą, także zostało dobrze przyjęte, a zaprezentowaną technikę uznano za potencjalną opcję terapeutyczną w udarach mózgowych czy ogólnym pogorszeniu funkcji umysłowych jako metodę zwiększenia dopływu krwi do mózgu. Dziś wiemy, że nie mogła ona dawać żadnych korzyści, ale Carrel eksplorował tę koncepcję przez następne dziesięć lat, próbując leczyć różne niewydolne narządy. Jednak, co miało się później okazać lejtmotywem życia Alexisa Carrela, te sukcesy, jak inne spośród jego największych osiągnięć, zostały przesłonięte przez kontrowersje, w które sam się wikłał przez swoje różnorodne zainteresowania i wierzenia. Jedna z lokalnych gazet zacytowała jego wyznanie wiary w nadprzyrodzone moce uzdrawiające sanktuarium w Lourdes. Carrel rzeczywiście miał mistyczną wiarę w świat nadprzyrodzony i przekonanie, że istnieją siły, które mogą spowodować nagłe uzdrowienie z rozmaitych chorób. Ale jego poglądy zostały wyśmiane i pomijano go przy obsadzaniu stanowisk. W poczuciu, że Lyon zdradził go i stłamsił, postanowił emigrować do Ameryki Północnej.

Po krótkim przystanku w Montrealu otrzymał propozycję pracy z profesorem Carlem Beckiem z Chicago, który operował w Cook County Hospital, a także przeprowadzał eksperymenty chirurgiczne na psach. Carrel wkrótce uświadomił sobie, że praca z ludźmi kompletnie go nie interesuje. Nie miał też zbyt wysokiego mniemania o amerykańskich chirurgach. Określił ich jako „bandę imbecyli i łajdaków deprawujących świat medycyny”[7] i oświadczył, że „być lekarzem w Stanach Zjednoczonych to najpodlejszy z interesów”. Szansa dla niego pojawiła się na University of Chicago, gdzie w ogóle nie musiałby zajmować się ludzkimi pacjentami i gdzie było zaplecze do badań na zwierzętach. Poznał tam Charlesa Claude’a Guthriego, fizjologa i badacza, w którego pracowni przeprowadzano eksperymentalne zabiegi chirurgiczne u psów. Panowie współpracowali ze sobą w dwóch krótkich okresach – wszystkiego trzy do czterech miesięcy – ale zdążyli w tym czasie opublikować dziesięć artykułów w pismach amerykańskich i niemal dwa razy tyle w zagranicznych. Motorem tej produktywności był bez wątpienia apetyt Carrela na sławę i uznanie, jak również świadomość rosnącej konkurencji w dziedzinie rekonstrukcji naczyń, a nawet przeszczepiania narządów u zwierząt. Liczba rozmaitych zespoleń naczyniowych opracowanych i opisanych przez Carrela i Guthriego w tym niedługim czasie jest doprawdy imponująca. Znalazło się wśród nich zespolenie żyły udowej z tętnicą udową psa (w celu poprawienia ukrwienia operowanej łapy), unowocześnienie oryginalnej techniki Carrela łączenia naczyń z prowadzeniem szwu przez całą grubość ściany tętnicy, nie zaś tylko jej warstwy zewnętrznej, transplantacje unaczynionej tarczycy – albo przez usunięcie narządu i ponowne wszczepienie go temu samemu zwierzęciu, albo też przeszczepienie innemu biorcy – oraz przymiarki do wielokrotnych przeszczepień nerek. Zachęceni sukcesami, przeszczepili także serce psa na szyję innego (biło aż dwie godziny) i podejmowali próby łącznego przeszczepiania serca i płuc (które jednak nieodmiennie kończyły się porażką). W roku 1906 opublikowali artykuł na temat użycia tak zwanej łaty Carrela[8], czyli fragmentu aorty przylegającej do tętnicy nerkowej, w celu uzyskania szerszego zespolenia, techniki do dziś stosowanej w transplantacji narządów.

Był to może najważniejszy rok w błyskotliwej karierze Carrela – z dwóch powodów. Po pierwsze, poświęcił się wówczas wyłącznie doskonaleniu technicznych aspektów zespoleń naczyniowych. Ta koncentracja, nawet wręcz obsesja na punkcie osiągnięcia mistrzostwa dzięki niezliczonym powtórzeniom i absolutnemu skupieniu, miała fundamentalne znaczenie. Gdy ja robiłem specjalizację z transplantologii w Wisconsin, wszywanie na miejsce narządu za narządem zajęło mi bite dwa lata, dni i noce, zanim pamięć mięśniowa wykształciła się u mnie w takim stopniu, że nie potrzebowałem już przy tym myśleć. Gdy zaczynasz uczyć się zespalania naczyń, musisz nieustannie zwracać uwagę, czy jesteś w świetle, czy na zewnątrz ściany naczynia, i nigdy nie masz pewności, jak duży zrobić szew, jak daleko sięgnąć igłą. Ale na jakimś etapie szkolenia po prostu zakładasz igłę na prowadnicę i wykonujesz odpowiednie ruchy, w ogóle się nad tym nie zastanawiając; coś, co kiedyś mogło ci zająć pół godziny, nawet godzinę, staje się prostym dziesięciominutowym ćwiczeniem.

Oczywiście kiedy teraz operuję, mam do pomocy instrumentariuszkę, rezydenta lub asystenta po drugiej stronie stołu, solidne, złożone systemy rozwieraczy, dzięki którym nic mi nie przeszkadza, mocne lampy oświetlające pole operacyjne, niezmiernie ostre, dobrze zaprojektowane i precyzyjne igły, z cienkimi powlekanymi nićmi, które dosłownie prześlizgują się przez tkanki, i prowadnice, którymi mogę manewrować, posługując się czubkami palców. Carrel nie miał nic z tych rzeczy.

Drugą przyczynę, dla której rok 1906 odegrał w jego życiu tak ważną rolę, wiąże się z jego obsesją na punkcie publikacji. Część opublikowanych wówczas prac zachowała znaczenie dla współczesnej praktyki medycznej, a jego przewidywania dotyczące wykorzystania opisywanych w nich procedur, zwłaszcza w dziedzinie transplantacji, są wręcz prorocze. Moją zdecydowanie ulubioną publikacją jest „Successful Transplantation of Both Kidneys from a Dog into a Bitch with Removal of Both Normal Kidneys from the Latter”[4*] zamieszczona – uwaga – w pierwszym numerze „Science”[9].

Inną drogą, w którą Carrel wyruszył tamtego roku, była droga współpracy z prasą nienaukową. Chociaż była to rzadka praktyka, a ówcześni naukowcy i chirurdzy odnosili się do niej lekceważąco, Carrel nawiązał kontakty z przedstawicielami świata dziennikarskiego i przekazywał im sensacyjne informacje o swoich doświadczeniach. Dzielił się też opracowanymi przez siebie technikami ze znanymi chirurgami tamtych czasów. Gdy w Chicago powołano towarzystwo chirurgiczne, Carrel miał możliwość przedstawienia swojego zespolenia naczyniowego u psa przed ponad dwudziestoma prominentnymi osobistościami, wśród których znajdowała się wschodząca gwiazda chirurgii – Harvey Cushing. Cushing pracował wtedy w Johns Hopkins Hospital z wielkim Williamem Halstedem, którego można chyba nazwać ojcem amerykańskiej chirurgii. Dwudziestego trzeciego kwietnia 1906 roku Carrel przybył do Baltimore, aby zaprezentować swoje dokonania na zebraniu Johns Hopkins Hospital Medical Society. W audytorium zasiadali najważniejsi lekarze epoki, między innymi Halsted, William Welch (jeden z założycieli Johns Hopkins Hospital) i William Osler (także założyciel tego szpitala, często uważany za ojca całej nowoczesnej medycyny).

Carrel mówił tego dnia o zespoleniach naczyniowych, zastępowaniu odcinków tętnic wstawkami żylnymi i ważności aseptyki (nieobecności bakterii i wirusów) dla wyników zespoleń. (Joseph Lister propagował ją w chirurgii już od połowy dziewiętnastego wieku, ale nadal nie była to przyjęta praktyka, a mycie rąk i używanie rękawiczek nie weszło jeszcze do standardów postępowania). Wreszcie zrelacjonował swoje doświadczenia z przeszczepianiem narządów, potencjalne zastosowania tej techniki w przyszłości i niepomyślny finał przeprowadzanych zabiegów z nieznanych przyczyn po około tygodniu. Chociaż z pewnością nie użył terminu „odrzucenie” ani też nie miał wówczas wiedzy o mechanizmach odpowiedzi immunologicznej, to jednak wspomniał o możliwej roli czynników dziedzicznych i przedstawił plan „przeprowadzenia serii analogicznych zabiegów u zwierząt czystej krwi”[10], by móc lepiej zrozumieć, gdzie tkwi sekret niepowodzenia. Oświadczył też, że zamierza „podjąć próby uodpornienia narządów jednego zwierzęcia przeciwko surowicy i wyciągom z narządów innego (…)”. „Narząd przeszczepiany musi zostać przygotowany do współdziałania z surowicą zwierzęcia, które ma go otrzymać”. Jako czynny chirurg transplantolog prowadzący pracownię badań nad układem odpornościowym jestem pod ogromnym wrażeniem tematów, o których mówił, i jego prognoz. A to, że większą część tej pracy wykonał w tak krótkim czasie, już całkiem nie mieści mi się w głowie.

Ludzie z Hopkins przyjęli wystąpienie Carrela równie pozytywnie i podjęli wysiłki, by zatrudnić go w swojej placówce. Ale infrastruktura dla nauk medycznych w Ameryce dopiero zaczynała powstawać i pracownie badawcze w Johns Hopkins Hospital były jeszcze w budowie. Jednocześnie pojawiła się inna oferta. Podjęto starania o utworzenie instytucji przeznaczonych do prowadzenia badań naukowych w dziedzinie medycyny na wzór niektórych wielkich ośrodków działających w Europie – instytucji, dzięki którym medycyna amerykańska zaistniałaby na mapie światowej nauki. W owym czasie istniały już Narodowe Instytuty Zdrowia, ale funkcjonowały w zasadzie jako niewielkie laboratoria i finansowały badania prowadzone w innych placówkach aż do zakończenia II wojny światowej. Tymczasem dwaj bajecznie bogaci biznesmeni, John D. Rockefeller i Andrew Carnegie, postanowili przeznaczyć dużą część swoich majątków na wspieranie rozwoju nauk medycznych. We wrześniu 1906 roku pierwszemu dyrektorowi Instytutu Rockefellera, patologowi Simonowi Flexnerowi, udało się zwabić Carrela do lśniących pracowni nowo wybudowanej placówki na wybrzeżu East River w Nowym Jorku.

Najciekawsze eksperymenty Carrela w tym instytucie wiązały się naturalnie z chirurgią – chirurgią naczyniową i transplantacyjną. Na polu transplantologii próbował dosłownie wszystkiego. Przeszczepiał unaczynione śledziony, tarczyce, jelita, nawet ucho (zaopatrywane w krew przez tętnicę szyjną zewnętrzną). Przeprowadził liczne przeszczepienia kończyn u psów, zszywając naczynia krwionośne i zespalając kości gwoździami. Chyba jednak najważniejsze były przeszczepienia nerek. Najpierw doprowadził do perfekcji technikę autotransplantacji nerek u psów (usunięcie, a potem wszczepienie narządu temu samemu zwierzęciu). Następnie przeszedł do transplantacji od jednego zwierzęcia do innego. Analizował sporadyczne przypadki nieco trwalszych sukcesów i doszedł do wniosku, że jest jakiś czynnik związany z bliskim pokrewieństwem, na przykład u rodzeństwa, który wydłuża czas przeżycia przeszczepu. A co najbardziej imponujące, Carrel przewidział, jaki następny krok mógłby wprowadzić transplantację do sfery praktyki klinicznej: pracował nad sposobami oddziaływania na narząd dawcy przed przeszczepieniem lub zastosowania jakiejś metody przystosowawczej u biorcy. To właśnie doprowadziło do przyznania mu w roku 1912 Nagrody Nobla „w uznaniu jego zasług na polu zespoleń naczyniowych i przeszczepiania naczyń krwionośnych oraz narządów”.

Wkrótce potem James Murphy, pracujący w Instytucie Rockefellera w zespole przyszłego laureata Nagrody Nobla, Francisa Peytona Rousa, opublikował pracę, w której wykazał, że limfocyty (komórki układu odpornościowego) mają zdolność „odrzucania” guzów nowotworowych i powstrzymywania ich wzrostu po przeszczepieniu do embrionów innych kurczaków. To była praktycznie pierwsza odpowiedź na pytanie o mechanizm odrzucania przeszczepu i Carrel natychmiast to zrozumiał. Co więcej, Murphy w doświadczeniach na myszach i szczurach wykazał, że napromienianie lub potraktowanie ich związkiem chemicznym o nazwie benzol uszkadza tkankę limfatyczną[11], wskutek czego liczba limfocytów maleje (a wraz z nią aktywność układu odpornościowego) i u tych zwierząt przeszczepione guzy rozwijają się dalej. Carrel posunął się o krok dalej i rozważał zastosowanie napromieniania lub środków chemicznych takich jak benzol u biorców przeszczepu, by wydłużyć czas przeżycia nowego narządu.

Ale latem 1914 roku, gdy pojechał na wakacje do Francji, wybuchła I wojna światowa. W tych tragicznych okolicznościach jego koncepcja przygotowania biorcy i roli limfocytów w odrzucaniu przeszczepu praktycznie upadła aż do lat pięćdziesiątych dwudziestego wieku.

Gdy Niemcy wypowiedziały wojnę Francji, Carrel wpadł w zachwyt, jako że kochał wojsko i uważał, że Francja się zdegenerowała. Wojna to było właśnie to, co mogło oczyścić dusze Francuzów. Carrela interesowało także szczególnie leczenie i gojenie ran, nawiązał więc kontakt z amerykańskim chemikiem Henrym Dakinem, któremu powierzył zadanie opracowania silnego roztworu antyseptycznego do dezynfekcji ran bitewnych. Sam Carrel wynalazł system skomplikowanego i bolesnego płukania ran, który ostatecznie z powodu tego pierwszego defektu wyszedł z użycia. Natomiast roztwór Dakina po pewnych modyfikacjach jest nadal stosowany do przemywania otwartych ran.

Po wojnie Carrel spędził w Instytucie Rockefellera jeszcze dwadzieścia lat. Od pracy chirurgicznej przeszedł do badań nad hodowlami komórkowymi i miał w tej dziedzinie pewne niewielkie dokonania, które przedstawiał prasie jako przełomowe odkrycia. Koniec końców część z tych przełomowych odkryć została zdemaskowana jako szalbierstwa. W dodatku trwonił czas i pieniądze na niewłaściwie zaprojektowane, a kosztowne eksperymenty. Przeprowadził na przykład na myszach duże badanie mające zanalizować wpływ odżywiania i czynników środowiskowych na rozwój nowotworów, ale bez odpowiedniej kontroli i w zasadzie bez sprawdzalnych hipotez. Tym, co wówczas głównie zawładnęło jego życiem, było rosnące zainteresowanie eugeniką i przyjaźń z Charlesem Lindberghiem, słynnym lotnikiem i eugenikiem.

Od początku dwudziestego wieku aż do II wojny światowej eugenika zdobyła dużą popularność i w Stanach Zjednoczonych, i w Europie. Ponad trzysta największych uniwersytetów umieściło w swoim programie studia w tej dziedzinie, a świat naukowy uznał ją za autentyczną naukę. Na liście sławnych ludzi, którzy się pod tym podpisywali, znajdujemy nazwiska Theodore’a Roosevelta, Alexandra Grahama Bella, Johna D. Rockefellera jr., H.G. Wellsa, Winstona Churchilla, Johna Maynarda Keynesa, Woodrowa Wilsona, Henry’ego Forda i Francisa Cricka.

Co to ma wspólnego z Carrelem? W latach dwudziestych i trzydziestych dwudziestego wieku Carrel stał się wyznawcą koncepcji, że cywilizacja zachodnia chyli się ku upadkowi. Troska o przyszłość ludzkości zawładnęła nim tak bardzo, że poświęcił się pisaniu dzieła Człowiek istota nieznana, w którym propagował pozytywną wersję eugeniki. Rozpisywał się obszernie o zaniku „naturalnej selekcji” gatunku ludzkiego i potrzebie rozwoju silnych jednostek.

Książka wyszła w 1935 roku i stała się bestsellerem. Wiele z jej tez, szczególnie te o ogólnym upadku zachodnich społeczeństw, możliwościach naprawy drogą selektywnego rozrodu i eliminacji kryminalistów oraz osób uznanych za chore psychicznie, cieszyło się popularnością w głównym nurcie myśli społecznej. Carrel był u szczytu sławy aż do przejścia na emeryturę i w 1939 powrotu do Francji, gdzie rząd Vichy przyjął go z otwartymi ramionami.

Gdyby Alexis Carrel poszedł za swoim pierwotnym instynktem, mógłby zapewne stać się prawdziwym ojcem transplantologii i jednym z największych innowatorów w historii medycyny. Gdyby umarł albo odsunął się w cień niedługo po przyznaniu mu Nagrody Nobla w 1912 roku, byłby co najmniej poważany jako jeden z pierwszych eksperymentatorów w chirurgii dwudziestego wieku. Tymczasem w miarę jak jego działalność naukowa przygasała, a przyjaźń z Charlesem Lindberghiem rozkwitała, Carrel koncentrował się coraz bardziej na degeneracji ludzkości i swojej potencjalnej roli w naukowym badaniu tego zjawiska. Zawsze fascynowali go dyktatorzy, tacy jak Mussolini czy Hitler, i wierzył, że w latach trzydziestych niemieckie społeczeństwo obrało dobrą drogę ku samooczyszczeniu.

Wkrótce po wyzwoleniu Francji spod okupacji nazistowskiej w sierpniu 1944 zaczęły krążyć plotki, że Carrel jest w areszcie domowym, że stanie przed sądem jako kolaborant, że uciekł z kraju. Żadna nie była prawdziwa. Był ciężko chory na serce – przebył pierwszy zawał jeszcze w 1943 roku – i zmarł w listopadzie 1944. Chociaż nie został formalnie oskarżony o żadne przestępstwo, jego nazwisko wiązano z nazizmem, faszyzmem i antysemityzmem. Reputacja Carrela legła w gruzach, a jego odkrycia do pewnego stopnia poszły w zapomnienie. Całkowicie odsunięto jego prace w dziedzinie transplantologii – do dziś rzadko się o nich wspomina.

Sir Roy Calne – człowiek, który zrobił chyba najwięcej dla wprowadzenia do transplantologii immunosupresji chemicznej[5*] – wyraził się o nim następująco: „Alexis Carrel był błyskotliwym naukowcem, ale niezbyt ciekawym człowiekiem”[12]. Mimo wszystko jego zasługi na polu techniki zespalania naczyń krwionośnych i przeszczepiania narządu jednego zwierzęcia innemu z uzyskaniem wczesnej czynności przeszczepu stanowią pierwszy fragment transplantologicznej układanki.

– Część II –

Jak się zostajetransplantologiem

Prawdziwym mistrzem może zostać tylko ten, kto poświęci się swojemu celowi ze wszystkich sił i całą duszą. Dlatego też mistrzostwo żąda całego człowieka.

ALBERT EINSTEIN

– Rozdział 3 –

Proste piękno nerki

Aby osiągnąć to, co niemożliwe, trzeba porwać się na to, co wydaje się absurdalne.

MIGUEL DE CERVANTES

Jak wygląda przeszczepienie nerki krok po kroku? Załóżmy, że uśpiony pacjent leży na stole operacyjnym w pozycji na plecach, zdezynfekowany i okryty jałowymi serwetami. Najpierw odszukuję na jego brzuchu punkty orientacyjne i zaznaczam je zmywalnym markerem. Zaznaczam więc łuki żebrowe, kolec biodrowy przedni górny (biodro) i miednicę. Następnie zaznaczam punkt oddalony o szerokość dwóch palców przyśrodkowo od kości biodrowej i rysuję linię biegnącą przez ten punkt od miednicy do łuku żebrowego. Ta linia wygląda jak łukowate cięcie poprowadzone przez brzuch i zakończone tuż nad pępkiem. Zwykle robię to po prawej stronie, ponieważ naczynia krwionośne prawej połowy brzucha znajdują się nieco bliżej przedniej powierzchni ciała. Można też zrobić to po lewej stronie; zazwyczaj postępujemy tak podczas retransplantacji (gdy pierwszy przeszczep przestaje funkcjonować). Teraz biorę skalpel i rozcinam skórę wzdłuż tej linii. Następnie za pomocą elektrokoagulatora Bovie, rodzaju noża chirurgicznego, w którym do podgrzewania, koagulacji i rozdzielania tkanek używany jest prąd elektryczny, przedostaję się przez podskórny tłuszcz do tkanki mięśniowej. Dalej przechodzę przez mięsień skośny zewnętrzny, mięsień skośny wewnętrzny, mięsień poprzeczny i powięź. Mimo że pacjent jest uśpiony, gdy je rozcinam, mięśnie pod wpływem prądu obkurczają się i drgają rytmicznie.

Teraz odszukuję otrzewną, czyli jakby worek, w którym upakowane są narządy jamy brzusznej. Jelito cienkie i grube, żołądek, śledziona, wątroba i częściowo trzustka – wszystkie one znajdują się w tym worku i aby się do nich dostać, muszę go przeciąć. Inne narządy (nerki, pozostała część trzustki, część dwunastnicy i duże naczynia krwionośne, w tym aorta i żyła główna dolna) są ulokowane poza workiem, tak więc by dostać się do nich, trzeba odsunąć go wraz z zawartością na bok. Przy przeszczepianiu nerki na ogół nie usuwamy tej chorej, po prostu umieszczamy nową niżej, na naczyniach krwionośnych biegnących do nogi. W początkach transplantacji często usuwano nerki biorcy, ale z czasem stało się jasne, że to tylko dodaje chirurgowi pracy, bez żadnych korzyści dla pacjenta.

Starając się nie przedziurawić otrzewnej, odciągam ją; za nią pojawiają się tętnica i żyła biodrowa oraz moczowód. Wypreparowuję tętnicę i żyłę biodrową (biegnące dalej do nogi). Aby oddzielić od nich tkankę tłuszczową, limfatyczną i drobne naczynka, muszę użyć nożyczek, kleszczyków i elektrokoagulatora. Podwiązuję wszystkie naczynka, które mogłyby krwawić (to znaczy biorę jedwabne nici i zawiązuję każde z tych maleństw trochę tak, jakbym wiązał sznurówki w butach). Ta część zabiegu jest względnie łatwa, ale jeśli pacjent miał już wcześniej jakieś operacje brzuszne, ma dużą miażdżycę (złogi w tętnicach) albo jest otyły, bywa znacznie trudniejsza.

Na tym etapie zabieram się za nerkę dawcy. W większości przypadków przygotowuję ją sobie już wcześniej, gdy usypiacze podają pacjentowi narkozę. (Ta część operacji, która odbywa się na bocznym stoliku, jest charakterystyczna dla transplantologii. Zabiera trochę czasu, ponieważ narząd może być przechowywany do góry nogami, naczynia krwionośne są puste i zapadnięte, więc łatwo niechcący je przeciąć. W dodatku każda nerka jest inna. Niektóre mają więcej niż jedną tętnicę, a zdarzają się nawet podwójne moczowody!). Starannie oczyszczam nerkę dawcy ze zbędnej tkanki tłuszczowej, następnie proszę asystenta, by wyciągnął w moją stronę i przytrzymał mi tętnicę nerkową, rozcinam ją i podwiązuję wszystkie drobne odgałęzienia. To samo robię z żyłą. Cały czas uważam, by nie uszkodzić moczowodu ani naczyń zaopatrujących go w krew. Jeśli nerka ma więcej niż jedną tętnicę, muszę zdecydować, czy mogę wszyć je pacjentowi przy użyciu jednej dużej łaty Carrela, która obejmie wszystkie otwory. Jeśli jednak te dwie tętnice leżą za daleko od siebie, muszę zdecydować, czy zrobię z nich „majtki” – to znaczy natnę ściany obu naczyń i zszyję je tak, aby z dwóch ujść zrobić jedno – czy też postąpię inaczej, po prostu wszyję każdą z osobna w tętnicę biodrową. Wreszcie przepłukuję naczynia zimną solą fizjologiczną i zaszywam wszystkie małe otworki, które dostrzegam, gdy ten płyn z nich wytryskuje.

Lepiej robić to wszystko na bocznym stoliku niż na pacjencie. Chirurgia opiera się w dużym stopniu na zdolności przewidywania, gdzie może się wydarzyć coś złego, i zapobieganiu temu. Dlatego przy bocznym stole nie spieszę się – to jest najważniejszy punkt programu.

Teraz już jestem gotowy do implantacji narządu. Polecam anestezjologowi, by podał mannitol i furosemid w celu zabezpieczenia pacjenta przed szkodliwym działaniem wydzielin, które pojawią się w chwili przywrócenia przepływu krwi w nerce. Zamykam żyłę biodrową biorcy klemem[6*] De Bakeya, a następnie, uważając, by nie zbliżyć się za bardzo do zacisku, nacinam jej ścianę. Przy użyciu nożyczek kątowych powiększam szczelinę w ścianie żyły tak, aby odpowiadała rozmiarowi żyły nerkowej nerki dawcy. Teraz przynoszę nerkę na stół operacyjny. Biorę nić prolenową 6-0 (jest niewchłanialna, co oznacza, że zostanie w tym miejscu na zawsze) i zakładam jeden szew od wewnątrz na zewnątrz przez jeden brzeg otworu w żyle biodrowej i drugi od wewnątrz na zewnątrz przez ścianę żyły nerkowej dawcy. Analogicznie zakładam drugi szew z drugiej strony, od wewnątrz na zewnątrz przez ścianę żyły biodrowej biorcy i żyły nerkowej dawcy. Lubię jeszcze założyć trzeci szew stabilizujący pośrodku, znowu od wewnątrz na zewnątrz i od zewnątrz do wewnątrz. Następnie wkładam nerkę w pole operacyjne i dokładnie zawiązuję szwy: trzy, cztery węzły na każdym. Asystent przytrzymuje mi ją odsuniętą, a ja nawlekam igłę. Zaczynam szyć od końca do końca od zewnątrz do wewnątrz i od wewnątrz na zewnątrz jedną stronę, uważając, by nie złapać tylnej ściany naczynia. Skończywszy tę jedną stronę, związuję oba końce nici – siedem węzłów. Odwracam nerkę w swoją stronę i wyciągam szew stabilizujący. Następnie zszywam drugą stronę, od końca do końca.

Teraz muszę zająć się tętnicą. Zakładam klemy nad i pod miejsce, gdzie zamierzam szyć, zwracając szczególną uwagę na to, by nie uszkodzić tętnicy przez zbyt mocne jej zaciśnięcie. Dalej robię w jej ścianie maleńki otworek i za pomocą rotacyjnego boru[7*]